同济大学：沈晋明刘燕敏等-当务之急：保护医护人员

当务之急：保护医护人员

同济大学  沈晋明  刘燕敏

当务之急：保护医护人员

同济大学  沈晋明  刘燕敏

摘要：医务人员作为新冠患者的密切接触者，感染新冠病毒的风险高于其他人群。“新十条”发布后，医护人员已经受到了第一波的感染冲击，感染率还在持续升高。近来，一些省市为方便市民看病就医，取消所属医疗机构门急诊核验48小时核酸阴性证明。消除了医疗机构的最后一道屏障，被感染风险增大。我们的防控观念相应要从感染防控转变为医疗救治，降低院感转变为减少医务人员职业暴露，要求医护人员零感染转变为尽可能少感染、晚感染。取消查码又将预检分诊推到了防控最前线。当务之急是保护医护人员，切实做好个人防护，医疗科室环境控制理念要转换为重点位控制。这是防疫工作的重中之重，不仅是目前减缓社会面感染速度，平稳度过感染高峰期重要因素，更是战胜疫情的根本保证！ 

  1.  引言  

2022年11月11日国务院联防联控机制综合组公布《关于进一步优化新冠肺炎疫情防控措施科学精准做好防控工作的通知》对进一步优化防控工作的二十条措施作出重要部署。12月7日国务院联防联控机制连续发布：联防联控机制综发〔2022〕113号“关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知”，提出进一步优化疫情防控措施的新十条，强调“保障社会正常运转和基本医疗服务”。综发〔2022〕114号“关于进一步优化就医流程做好当前医疗服务工作的通知”，指导医疗机构进一步优化就医流程，做好当前医疗服务工作，满足人民群众就医需求，最大限度减少医院交叉感染，保障患者和医务人员安全，其中要求：“医疗机构要确保诊疗工作的正常运行，为患者提供医疗服务，不得因收治阳性患者影响常规诊疗和急危重症救治，……。医疗机构内感染判定要充分调查、科学分析、综合研判，要通过科学防护最大限度减少医务人员职业暴露，保障医务人员执业安全。”所幸不再要求关闭空调或全新风运行的条文了。

近日，国家卫生健康委、国务院联防联控机制医疗救治组作出部署，强调要支持医疗机构加强医务人员工作条件保障，合理安排工作任务，做好医务人员健康监测，落实医务人员激励保障政策等。要进一步加强对医务人员的关心关爱，共同营造尊医重卫的良好氛围。

这场新冠大流行中充分表明，医务人员是防控疫情的主力军，在减轻患者痛苦和拯救生命方面发挥着重要作用，确保社会正常运转和卫生系统医疗服务的关键因素。但是医务人员作为新冠患者的密切接触者，感染新冠病毒的风险更高。我国疫情爆发以来，陆续出台了十个关心关爱医务人员文件。将“保护医护人员”提高到更高的高度，保障了新冠病毒感染患者医疗救治和日常医疗服务工作。

  2.   保护医护人员才能提高接诊量，平稳度过感染高峰期 

这段时间内一些地方急救热线120呼叫量爆满，医院的急诊与发热门诊激增。面对医疗需求量的快速增加，我国医疗卫生体系正全力应对。就连北京我国医疗资源最丰富的城市，医疗机构与医护人员也倍感很大的压力。

国务院联防联控机制今年12月6日发布《关于进一步优化就医流程做好当前医疗服务工作的通知》强调，有48小时核酸检测结果的患者，直接进入急诊诊疗区域，无48小时核酸检测结果的，在急诊缓冲区域接诊，同时查抗原和核酸。

例如上海采取了一系列分级分诊措施，一是强化门急诊设置管理，要求医疗机构切实落实预约诊疗、预检分诊，门诊就医查看患者48小时核酸检测结果，门诊划分核酸阴性、阳性诊疗区域，分别接诊相应患者。另外，通过扩充接诊诊室，配足医疗力量，进一步提升发热门诊、急诊接诊能力，ICU收治能力，进一步夯实三级医疗服务体系。

提高接诊量的重点是急诊和发热门诊，开设第二门诊急诊、发热门诊扩容与就诊流程优化，配足医疗力量，以提升接诊能力。医院设置急诊缓冲区、缓冲病房也是一个好的解决办法。这些措施在保护脆弱人群，及时救治重危患者起到了关键的作用。

医护人员作为上述这些措施的实施者，作为新冠患者的密切接触者，感染新冠病毒的风险更高。更应受到更好保护，避免减员，避免医院成为疫情扩散的放大器，是保持医疗资源，平稳度过感染高峰期的关键因素。

国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院张文宏在一次疫情防控会议上说，“医院要做的所有努力，就是要比社区感染的速度慢，只要熬过最近一个月，下个月的压力就会比较少。但高峰期会遇到很大的压力，如果医疗管理做得不好，一定会出现比较大的院内感染导致减员，同时患者感染，病死率增高。”

复旦大学附属中山医院感染病科主任、全国新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组成员胡必杰对《中国新闻周刊》说，现在国内疫情防控的目的发生了变化，一是最大程度降低新冠危重人数和死亡人数，二是建立人群中有效的免疫屏障。在此前提下，“(院感标准)必须要改了，此前我们要求医护人员零感染，现在很难做到，也不能作为强制要求。有感染不意味着(疫情防控)工作没做好，但医疗机构的疫情传播风险更大，我们希望医护人员尽可能少感染、晚感染”，在未来疫情高峰到来时能顶上。

近来，一些省市为方便市民看病就医，取消所属医疗机构门急诊核验48小时核酸阴性证明。消除了医疗机构的最后一道屏障，医护人员被感染风险增大。如何更好保护医护人员，给我们提出了一个新的课题。

  3.   新形势下保护医护人员需要更新观念、采取更针对性措施  

“新十条”要求最大限度地收治病人，不得拒收阳性患者，说白了医院对新冠病毒在院内传播从严防死守转为适度容忍。医护出现阳性不再算作院感，接诊阳性患者的医护也不再计入密接。我们的防控观念相应要从感染防控转变为医疗救治，降低院感转变为减少医务人员职业暴露，要求医护人员零感染转变为尽可能少感染、晚感染。取消查码又将预检分诊推到了防控最前线。医护人员似乎突然成为“高风险人群”、“脆弱群体”或“易感人群”。

当务之急是保护医护人员，是防疫工作的重中之重，不仅是目前减缓社会面感染速度，平稳度过感染高峰期重要因素，更是战胜疫情的根本保证！

在当前形势下，当然做好医护人员个人防护是最重要。但是个人防护并非保险箱。个人防护等级与所处环境的病毒浓度、持续暴露时间与医疗风险相关，这就是职业暴露风险。这就是为什么从普通区域接诊、阳性患者处置、ICU急救到负压隔离病房等个人防护等级各不相同。因此在加强个人防护同时也要关注环境控制。特别对发热门诊、急诊等职业暴露风险比较高的区域，管控好阳性患者分流分诊，有序就诊，避免聚集，加强医护人员防护。

    3.1 将空间的控制转变为重点位的保护

“最大限度地收治病人，及时救治高危脆弱人群”迫使医疗环境的控制需要突破惯性思维、突破现有的防控模式和条框。医疗环境控制是传统控制思路，是着眼于整个空间的控制，传统的医疗环境控制原则，管控传染源（病原），用合规的换气（6次换气，2次新风或新风40m³/h人）稀释病菌浓度，合理的气流组织（上送下回）将人的呼气尽快沉降，合适的回风过滤器（不低于F7）滤除大多数病菌，这是必需的。如今，发热门诊、急诊中阳性患者出现的比例远远高于其他公共场所，或者说实际上起到阳性患者的富集。世界卫生组织（WHO）在2020年9月17日纪念世界患者安全日发起的“强调医务人员安全作为患者安全优先事项的全球运动”的精神。大力提倡医护人员安全优先，在当前更具现实意义。

医护人员被感染风险更高了，我们的控制观念必须“将空间的控制转变为重点位保护”！控制重点着眼于医护人员岗位送风，让医护人员笼罩在洁净无菌的气流中，使防护更有效。

在防控最前线的预检分诊的护士站护士活动区域上方设置局部净化送风装置（见图1、2），上方设置的多联机的送风装置空调出风直接进入局部净化送风装置，局部净化送风装置送出的洁净无菌气流保护着护士，有效降低了感染风险，收到良好的效果。

图1  护士站局部净化送风装置（图片由美埃（中国）环境科技股份有限公司提供）

图2 局部净化送风装置吊挂方式（图片由美埃（中国）环境科技股份有限公司提供）

由于发热门诊、急诊的诊室，医生接诊位置也是固定的，同样可以利用局部净化送风装置实施岗位送风。

局部净化送风装置中过滤器风机送风单元（FFU）是大规模生产的产品，质量高，价格低，大量用于电子、制药行业，货量大，吊挂方式十分方便（见图3），推荐使用。
 

图3  FFU吊挂方式（图片由美埃（中国）环境科技股份有限公司提供）

    3.2 保护医护人员要合理使用空气净化器

医院为了应对当前医疗量的激增，原有的发热门诊、急诊通风空调设施难以承受。作为最简易、最快的改造方法，不得不在发热门诊、急诊设置一些空气净化器。的确，美国ASHRAE学会 2021年1月发布的“室内空气净化器指南”中指出：“何时应当使用室内空气净化器？当暖通空调设备不符合ASHRAE的通风和过滤建议时，需要在靠近污染源附近或高风险活动发生的地方使用空气净化器清除污染物”。但是，如果空气净化器设置不当，特别对护士站、诊室等医护人员有固定岗位，更要注意。市售的大多数空气净化器横向送风。对于在办公室、居室内没有特定的感染人可以用。但对有固定岗位的工作人员且室内有感染源，产生横向气流风险更大！横向气流不当会加大传播。在国内外许多文献（见下图）都阐述了这点。







 

图4  国外文献对空气净化器的建议

 在设置空气净化器的位置以及出风方式必须要考虑到与室内通风空调主气流协调。如果空气净化器的气流与通风空调主气流有冲突，则会影响使用效果，甚至起到负面效应。特别要避免形成不当的横向气流。最好采用上送风的空调净化器或过滤回风装置（见图5），在靠近污染源附近或高风险活动的地方靠墙设置，清除病菌后，将洁净空气上送。这种设置形式的有效性也得到国外许多实验或实景实施的验证。如果有条件，可以将靠近污染源附近设置的空气净化器的出风口接上风管，将洁净空气送到医护人员岗位上方（见图6），形成上送下回气流。实质上这种方式既将污染点空气过滤除菌，又可作为岗位送风，两者兼顾效果则更好。设置空气净化器的总风量最好能达到6次/h的换气。  
 

图5 上送风空气净化器 

 图6  上送下回的空气净化装置

当室内已经设有风机盘管机组（FCU）等空调末端装置可以采用回风过滤装置（空气净化装置）直接连接，形成上送下回的气流组织（见图7与图8），兼顾空调与净化要求，是改造既有上送上回的风机盘管机组的好方式。   

图7  FCU连接回风过滤器

图8  明装回风过滤器实景图（图片由美埃（中国）环境科技股份有限公司提供）

对于新建的第二急诊，或发热门诊、急诊或ICU扩容可以采用高余压的风机盘管机组，直接连接有效的过滤与送回口。使工程实施更简易、有效。

    3.3  建议设置医护安心休息区，保护医护人员

疫情的发展充分证明奥密克戎的空气传播占比很高，特别是在封闭的、人群密集的室内，空气传播，防不胜防。在当前成倍增长的接诊量与处置量的冲击下，身穿防护服的医护人员扛下来所有的医疗救治服务。在如此压力大的环境中工作，不仅会增加出错的可能性，也有可能导致心理健康问题，除了需有安全感的环境中工作外，更需要能使医护人员就地安心休息的场所，就显得更为重要。

每个医院都配有医护人员工作、活动、更衣等清洁区。但在门急诊建议就地设置医护人员安心休息室。接诊如此繁忙、马不停蹄的工作间隙，合理休息一下，哪怕放松坐一会儿，有个缓冲，也可减少持续暴露时间，有益于医护人员身心健康。也许是个潜在污染区。但要符合医学的基本原则，“首要的，不要伤害（the fundamental principle of medicine – First, do no harm）”。设置一个有正压的洁净空间，至少保证吸入的空气是无菌的，可定期合理消毒，而不要靠频繁盲目消毒。

  4.   结语   

疫情防控政策发生很大的变化，最大限度地收治病人，及时救治高危脆弱人群，发热门诊、急诊的接诊量激增，挤兑着医疗资源。当务之急是保护医护人员！医护人员安全优先！在当前更具现实意义。只有医护人员安全优先，患者才能安全，才能使医疗资源能够有序地、适宜地、科学地使用，才能减缓社会面感染速度，平稳度过感染高峰期。

医护人员除了确保个人防护装备和安全预防措施的合理使用外，医疗环境控制必不可少，但需要转变思路，提出更针对性保护医护人员措施。但愿本文提出的措施与建议，有助于医护人员保持良好的身心健康，减少感染风险，在战胜疫情的最后一役发挥更好的作用。