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同济大学沈晋明等:警惕应急改建的负压隔离病房与发热门诊的潜在污染源

时间:2020-3-3 9:50:57  作者:liuyanmin  来源:净化空调  查看:745  评论:0
内容摘要:2月29日发布《中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎(COVID-19)联合考察报告》,(以下简称《考察报告》)明确“新冠肺炎在无防护下通过飞沫和密切接触在感染者和被感染者之间发生传播。尚无新冠肺炎空气传播的报告,且根据现有证据,也不认为空气传播是主要传播方式。但在医疗机构中或可存在因医疗操作产生气溶胶而发生空气传播的可能。粪便排毒已在一些患者中得到证实,少数病例粪便中还发现了活病毒,但根据现有证据,粪-口传播似乎并不是新冠肺炎传播的主要传播方式,其在新冠肺炎病毒传播中的地位和作用仍待明确”。这一结论成为我国新冠病毒风险评估与室内环境控制的基点。

警惕应急改建的负压隔离病房与发热门诊的潜在污染源

同济大学  沈晋明 刘燕敏 

1.《考察报告》的建议与指示

229日发布《中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎(COVID-19)联合考察报告》,(以下简称《考察报告》)明确“新冠肺炎在无防护下通过飞沫和密切接触在感染者和被感染者之间发生传播。尚无新冠肺炎空气传播的报告,且根据现有证据,也不认为空气传播是主要传播方式。但在医疗机构中或可存在因医疗操作产生气溶胶而发生空气传播的可能。粪便排毒已在一些患者中得到证实,少数病例粪便中还发现了活病毒,但根据现有证据,粪-口传播似乎并不是新冠肺炎传播的主要传播方式,其在新冠肺炎病毒传播中的地位和作用仍待明确”。这一结论成为我国新冠病毒风险评估与室内环境控制的基点。

《考察报告》认为发生新冠病毒院内感染的危险因素,不仅有患者对医务人员,而且也发生在医务人员之间、患者之间。除了负压隔离病房外,强调疑似病例应在常压单人间隔离,戴外科口罩(用于源头控制)。工作人员须戴帽子、护目镜、N95 口罩、防护服及手套(一次性)。当疑似患者检测为阳性,可将检测结果阳性的病例安排在一个房间。并要求:“立即在所有医疗机构门急诊和发热门诊实施最为严格的防控措施,这些是新冠肺炎病例最有可能输入的区域”。

《考察报告》要求“所有检测结果呈阳性的患者都被收治,包括轻症和无症状感染者被送往定点医院”。“新建医院,启用储备床位和征用相应场所,确保应收尽收”。

《考察报告》对隔离点与发热门诊提出的指导性意见,要求所有检测结果呈阳性的患者应收尽收。 

2. 应急建造临时隔离病房与发热门诊

《考察报告》提出“新型冠状病毒是一种新出现的病原体,传染性强、传播速度快,在任何环境下都会对公共卫生问题及经济社会影响”。疫情初期,我们低估了新冠病毒的感染率,高估了其死亡率。新型冠状病毒正以惊人的速度蔓延,导致疫情暴发。为加强源头防控,必须尽快将新冠肺炎确诊、疑似、发热及密切接触者全部集中收治和隔离。定点医院的医疗资源已远远满足不了当时疫情需求。必须以更简便、更有效、更快速建造更多合适的不同类型的临时隔离空间。抢建火神山、雷神山隔离医院以收治重症、危重症患者。大量轻症病人收治在将会展中心、体育场馆等改造成大空间、多床位的方舱医院。征用酒店、招待所、学校等场所建立临时隔离点、隔离区,对疑似、发热、密切接触者等进行隔离与医学观察

同时尽快改扩建现有医院门急诊、扩大医院的门急诊接诊与分诊区域、或新建独立的门急诊诊所(包括发热门诊),以加强门急诊接诊与分诊的能力。分诊区通常设在医院门急诊部入口,接待所有就诊的患者,风险最大,是新冠肺炎病例最有可能输入的区域,必须采取最为严格的控制措施。

这些无论是应急建造或改建的临时隔离点或负压隔离病房,还是发热门诊的室内环境控制措施,大多设置分体式空调+新排风系统。这是最简便、最快速的建造方法。这些控制措施也许“简陋”不合规,但针对当前疫情还是“合适、合理”。应该说是我国采取的公共卫生一项重大的举措,一种创新的措施。可以在很短时间内,以最小的成本,解决大量轻症患者的收治问题。有效遏制了疫情扩散蔓延。

3. 正确认识分体空调对隔离点与发热门诊控制作用

目前大量分体空调被用于上述的应急改造的临时负压病房与发热门诊中,对控制目前疫情蔓延起着重要作用。但是,这些分体空调在临时医疗设施长期运行中到底有没有问题?有没有可能成为污染源?既然许多专家怀疑在公共建筑内病毒会通过集中式空调回风引发不同房间之间的交叉污染,那么直接设置在负压隔离病房内分体空调的室内机是否更有可能在自室内产生交叉污染?不能只考虑不同房间之间的交叉污染,也应关注室内的污染源对同一室内不同人员的交叉污染。

我国现有的标准和规范已经明确给出了负压隔离病房的完善方案,按照《传染病医院建筑设计规范》GB50849-2014中第7.4.1条规定负压隔离病房宜采用全新风直流式空调系统。最小换气次数应为12/h”。并在第7.4.2规定:负压隔离病房的送风应经过粗效、中效、亚高效过滤器三级处理。排风应经过高效过滤器过滤处理后排放。全新风直流式空调系统本意是将室内所有空气(包含所有病菌)排走,以阻止病菌在室内积累。《传染病医院建筑设计规范》GB50849-2014中第7.3.1规定呼吸道传染病的门诊、医技用房及病房、发热门诊最小换气次数(新风量),应为6/h”

目前,国家卫生健康委会同住房和城乡建设部编制印发了《新冠肺炎应急救治设施负压病区建筑技术导则(试行)》,还有中元国际工程有限公司等单位编制的《新型冠状病毒感染的肺炎传染病应急医疗设施设计标准》T/CECS 661-2020,都要求“负压隔离病房应采用全新风直流式空调系统;其他区域在设有送排风的基础上宜采用热泵型分体空调机、风机盘管等各室独立空调形式”。

如何运行、管理这些设置在临时负压隔离病房的分体空调,特别是室内机?如何防控室内机避免成为潜在污染源?是目前值得研究的新课题。

首先分析分体空调的室内机的结构特性。分体空调的室内机内置贯流式风机,这类风机流量大压头小,只能配置阻力很低的粗效过滤网(见图1)。室内机机构紧凑,直接挂在墙上,只能采用上送上回的气流方式。一般来说,室内机下面送风,在室内机的前面或顶部回风(见图1)。不同于集中式空调系统的上送下回的气流组织有利于病患发生的飞沫加速沉降、缩短传播距离。而室内机的上送上回气流会使飞沫不易沉降,向上飘移,增加在室内的飘移距离与时间,不断促使飞沫液滴蒸发,飞沫粒径变小,病毒有可能穿过室内机内置的滤层,进入室内机。由于室内机没有良好的过滤,室内机不断循环室内空气不可能减少室内病毒数,对室内环境控制没有一点好处!

正如《考察报告》提出的在医疗机构中或可存在因医疗操作产生气溶胶而发生空气传播的可能。的确在隔离病房内医护人员与病人近距离直接接触,尤其是切气管、插管、强制给氧、接呼吸机,直接发生病菌空气传播。这些病菌直接随气流进入室内机,使分体空调室内机有可能成为污染源,引发交叉污染的很大风险。

同济大学沈晋明等:警惕应急改建的负压隔离病房与发热门诊的潜在污染源

一般医疗科室内可以配置风机盘管机组作为末端机组,是因为风机盘管机组内置前向式离心风机(见图2),这类风机压头较大。现在高静压风机盘管机组的余压可达100Pa,可以满足《综合医院建筑设计规范》GB 5103920147.1.11 规定:“集中式空调系统和风机盘管机组的回风口必须设初阻力小于50Pa、微生物一次通过率不大于10%和颗粒物一次计重通过率不大于5%的过滤设备”。这在新建的医院内应用的实例不少。另一方面,在安装时可将风机盘管机组所连接回风箱设计大些,以增加回风过滤器的迎风面积,降低过滤器阻力,为配置更高效率过滤器创造条件。尽管如此,这样的高静压风机盘管机组设置在负压隔离病房内仍然不符合要求的。同济大学沈晋明等:警惕应急改建的负压隔离病房与发热门诊的潜在污染源 

    按照负压隔离病房管理要求,为控制发生交叉感染,要求负压隔离病房出院一位病患,在下一位病患收治前,要求室内清洁消毒,更换排风过滤器。这个排风过滤器的前提是完全可以阻挡病菌进入系统,病菌附着在过滤器上。这一措施被称为“一人一消毒更换”。由于负压隔离病房内设置的是分体空调室内机,其内置过滤器效率很低,更换过滤器变得毫无意义。那么对室内安装的分体空调室内机如何处理?为避免对下一位病患的交叉污染风险,唯一办法就是对空调室内机进行清洗消毒,但难度较大,通常需要专业清洗消毒人员,且效果较难保证,目前未见相应的感控管理要求。

作为新冠肺炎病例最有可能输入的区域--门急诊和发热门诊,理应实施最为严格的防控措施,但是目前仍然安装了大量的分体空调,且接诊、分诊的病患接二连三。即使发热门诊的留观病房,其病患的更换比负压病房的要频繁得多,难以执行换一位病患实施一次室内清洁消毒和更换一次排风过滤器。

4. 国外标准对改建负压隔离的要求与我们对策

回顾国外标准对改建负压隔离的要求,美国供暖制冷与空调工程师协会标准 ASHRAE 170 -2017《医疗设施的通风》中第7.2.1b条规定:“空气传染隔离病房内的空气应全部直接排放到室外。例外:由标准病房改造为空气传染隔离病房,将室内出风直接排到室外的做法是不切实际的,只要出风首先通过HEPA过滤器即可在室内再循环”。明确只要气流在室内循环就必须经过HEPA过滤器过滤除菌!或者说,将室内所有病菌排走、阻止病菌在室内积聚,除了运用全新风直流式空调系统,也可采用HEPA过滤器循环过滤除菌

退一步讲,用于负压隔离病房与发热门诊内的空调末端机组至少应该配置亚高效过滤器。而目前分体空调的室内机风压太小,难以胜任。如图34采用外置隔菌器(风机过滤器机组),使得进入室内机的气流无菌,避免分体空调室内机成为污染源。

同济大学沈晋明等:警惕应急改建的负压隔离病房与发热门诊的潜在污染源

如果认为“分体空调+新排风系统”的应急临时措施,要想成为关键医疗科室的一项控制措施,只有带HEPA过滤器的分体空调对室内环境控制才有效!

5. 结语

目前应急改建的临时负压隔离病房与发热门诊采用了大量的分体空调,由于室内收治了新冠肺炎的病患,不仅存在飞沫传播,而且在医疗过程中会出现空气传播,有可能使得分体空调的室内机成为污染源,必须要警惕其引起交叉感染的风险。

负压隔离病房与发热门诊毕竟与一般医疗科室不同,必须警惕安装在负压隔离病房与发热门诊的分体空调,分体空调除了提供室内一定的温湿度外,对室内污染控制没有益处。必须引起高度重视!为防止其室内机成为潜在污染源,必须尽快建立相应的感控措施,做好运行与管理规程,也可采用外置风机过滤器机组保证进入室内机的气流无菌。

发热门诊将作为常态长效管理的一项设施长期设立。不仅改变了人们的就医习惯和就医方式,而且有利于对疫情防控,其社会效益远远大于经济效益。尽管“分体空调+新排风系统”方式用于关键医疗科室有许多不足,也有其简便、有效的优越性。今后要作为改建关键医疗科室的一项合适措施,必须配置良好的过滤。我们认为除了热湿分控措施外,着手开发带HEPA过滤器的分体空调也是今后的一项课题。

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